Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19» (одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 15 июля 2020 года протокол № 106)

Примечание:

* - указаны рекомендуемые сроки. При тяжелых пневмониях рекомендуется 2 этапа реабилитации: 1 этап - либо в многопрофильном стационаре при необходимости дальнейшего наблюдения и лечения, либо на дому согласно видеорекомендациям реабилитолога или специалиста ЛФК; 2 этап - в поликлинике либо в санаторно-курортных условиях. Необходимость 2 этапа оценивается реабилитологом поликлиники, соответственно состоянию пациента устанавливается продолжительность и объем мероприятий. Пульмонолог может дать дополнительные рекомендации по реабилитации.

**- указаны рекомендуемые сроки. При ухудшении состояния вопрос о времени проведения контрольной КТ решается индивидуально. Решение о дополнительном проведении КТ принимает врач-пульмонолог при затяжном течении пневмонии.

*** - ВОП осуществляет контроль состояния пациента, симптомов, сатурации. Определяет показания для консультации пульмонолога, контролирует выполнение рекомендаций пульмонолога. Назначает лабораторные и инструментальные исследования после выписки согласно рекомендуемым срокам, расширяет назначения по показаниям (учитываются патологические изменения в стационаре).

При наличии сопутствующей патологии рекомендуется консультация профильного специалиста через 2-4 недели после выписки, коррекция базисной терапии. Следует обеспечить своевременную запись на консультацию пациентов с перенесенной тяжелой пневмонией (ответственность зав. отделением, зам. гл. врача).

****. указаны рекомендуемые сроки консультации пульмонолога, при необходимости осуществляется раньше. При невозможности очной консультации предоставить видеоконсультирование. Дальнейшие осмотры назначаются пульмонологом индивидуально.

Приложение 11

Рекомендации по проведению рентгенографии и компьютерной томографии и их интерпретации

1. Рентгенография органов (РГ) грудной клетки в двух проекциях проводится всем лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 при наличии жалоб и клинических проявлений.

Основные рентгенологические признаки вирусной пневмонии (в том числе COVID-19): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» с элементами консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы».

Видимые патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки при РГ:

1) Наличие участков уплотнения легочной ткани, их расположение (периферическое, центральное, диффузное, нарастание в направлении диафрагмы/верхушек если есть). Локальные изменения соотносятся с отдельными долями и/или сегментами. Участки уплотнения легочной ткани при рентгенографии обычно не разделяют на матовое стекло и консолидацию.

2) Форма участков уплотнения: округлая, любая другая.

3) Интенсивность тени уплотнений в легких: низкая (обычно соответствует симптому «матового стекла» при КТ), средней интенсивности (обычно соответствует консолидации при КТ), высокая (может наблюдаться при тотальном или субтотальном поражении легких) или их сочетание.

4) Признаки нарушения легочного кровообращения: усиление (в т.ч. перераспределение в верхние доли) легочного рисунка, расширение корней легких, перибронхиальные муфты, линии Керли, расширение камер сердца, расширение сосудистой ножки сердца.

5) Другие признаки патологии легких: полости, очаговые диссеминации, локальные долевые и сегментарные уплотнения и прочее.

6) Плевральные синусы: признаки плеврального выпота.

7) Признаки пневмоторакса и/или пневмомедиастинума и/или пневмоперитонеума.

- В заключении РГ необходимо указать наличие патологических изменений и их распространенность.

При первичном исследовании рекомендуется указать вероятность соответствия выявленных изменений пневмонии COVID-19 - высокая/типичная картина, средняя/неопределенная картина, низкая/нетипичная картина, норма (для оценки степени вероятности: можно использовать приводимую ниже таблицу для формулировки заключений КТ) (например: вероятная рентгенологическая картина пневмонии COVID-19, или - картина усиления легочного рисунка без характерных рентгенографических признаков пневмонии COVID-19, или - рентгенологическая картина отека легких, или - рентгенологическая картина абсцесса верхней доли правого легкого).

При повторных исследованиях обязательно указывается динамика изменений в грудной полости.

При необходимости указываются дополнительные исследования, которые, по мнению рентгенолога, могут помочь в оценке изменений: КТ, УЗИ, ФБС и др.

2. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (высокоинформативна).

При помощи КТ могут выявляться начальные признаки поражения легочной ткани, однако, учитывая стадийность процесса и дальнейшее прогрессирование до пиковой стадии (10-13 день), выполнение КТ ранее 5 дней болезни не рекомендуется. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать. Также не рекомендуется проведение КТ у пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания.

Показания для проведения компьютерной томографии (рентгенографии) при COVID-19

Главные рекомендации:

1. Скрининговое выполнение KT/R при СОVID-19 не требуется.

2. КТ более информативна, чем рентгенография для выявления признаков вирусного поражения легких, поэтому при наличии выбора должна быть предпочтительным радиологическим исследованием для подтверждения поражения легких при COVID-19.

3. Проведение КТ/R показано при наличии одного из признаков, независимо от результатов исследования на COVID-19:

- затруднение дыхания, одышка

- боли в груди при дыхании и кашле,

- снижение сатурации О₂ ≤95%

4. КТ показана при ухудшении симптомов для оценки прогрессирования.

5. КТ показана при возникновении подозрения на дополнительные осложнения: ТЭЛА, отек легкого, присоединение вторичной бактериальной инфекции и др.

Дополнительные рекомендации:

1. Контрольная рентгенография пациентам на ИВЛ показана в случае прогрессирования симптомов, частота проведения решается индивидуально. Рентгенография может проводиться ежедневно при прогрессировании и не требуется при стабильном состоянии.

2. Рекомендуется повторить КТ после выписки из стационара при сохранении на КТ выраженных легочных изменений или признаков дыхательной недостаточности. Время контрольной КТ определяется индивидуально, чаще через 1-2 мес.

Основные КТ признаки при вирусных поражениях легких (в том числе COVID-19):

1) «матовое стекло» - участок частично воздушной легочной ткани, на фоне которого видны сосуды, просветы бронхов и их стенки;

2) консолидация - участок безвоздушной легочной ткани с видимыми в нем воздушными просветами бронхов и воздушными полостями (например, эмфиземы). Сосуды и стенки бронхов в зоне уплотнения не видны;

3) ретикулярные изменения - тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.

Основные КТ признаки развиваются на 5-6 сутки заболевания:

1) многочисленные уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации.

2) периферическая, мультилобарная локализация выявленных участков уплотнения.

3) двусторонний характер выявленных изменений. Дополнительные КТ-признаки:

1) утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»(crazy-paving);

2) участки консолидации лёгочной ткани, перилобулярные уплотнения;

3) симптом «воздушной бронхографии».

Нетипичные КТ-признаки:

1) уплотнения лёгочной ткани по типу;

2) «матового стекла» прикорневой локализации;

3) единичные солидные узелки;

4) наличие воздушных полостей;

5) выпот в плевральные полости;

6) лимфаденопатия;

7) симптом «дерева в почках»(tree-in-bud);

8) очаговая диссеминация.

При первичном проведении КТ ОГК в протокол заключения выносят:

1) оценку степени вероятности наличия вирусной пневмонии COVID-19 (таблица 1);

2) оценку объёма пораженной лёгочной ткани (таблица 2);

3) степень выраженности изменений (таблица 3).

Таблица 1. - Степень вероятности наличия вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) по КТ-признакам

Таблица 2. Оценка объёма пораженной лёгочной ткани (Минздрав РФ)

Объём поражения лёгких при МСКТ коррелирует с тяжестью заболевания.

Таблица 3. Степень выраженности КТ-признаков поражения легких при COVID-19

При наличии показаний проведение КТ может быть использовано у беременных, т.к. обеспечивает низкую дозу облучения плода. Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком).

Все рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям. Кратность рентгенографических и КТ исследований в динамике определяет лечащий врач (врач ОРИТ).

Оценка динамики изменений в легких при COVID-19 пневмонии.

Основные закономерности развития COVID-19 пневмонии связаны с трансформацией участков «матового стекла» и консолидации в легочной ткани. В связи с этим КТ является предпочтительным методом оценки динамики. Однако для этой цели может использоваться ирентгенография,вслучаееслиизменениявиднынаснимках,иестьвозможностьоценитьих динамику. Рентгенография с использованием передвижного аппарата также является основной методикой при наблюдении пациентов в ОРИТ.

Оценка динамики предполагает использование одной методики (таблица 4). Сравнение изменений по данным различных методов и методик (например, рентгенографии и КТ) н корректно.

Таблица 4. Оценка данных КТ в динамике

Прогрессирование чаще наблюдается к 7-10 суткам. Нарастает и увеличивается плотность пораженных участков по сравнению с предыдущими исследованиями, наблюдаются уплотненные пораженные участки с признаком воздушной бронхограммы. В критических ситуациях может наблюдаться дальнейшее прогрессирование изменений, когда повышается плотность паренхимы всего легкого в целом (так называемое «белое легкое»). После того, как состояние пациента улучшится, некоторые субплевральные фокусы уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» могут полностью регрессировать, а исходом других будут формирование сетчатого или линейного пневмосклероза/фиброза. Пациенты с массивным поражением легочной ткани должны находиться под наблюдением пульмонолога из-за высокого риска формирования интерстициального легочного фиброза».

1. Консолидация при благоприятном течении болезни: происходит развитие от центра к периферии (центрипетально).

2. Консолидация при неблагоприятном течении болезни: происходит появление обширных новых участков консолидации (с тенденцией к панлобулярному распространению), они носят солидный, сливной характер.

Использованная литература:

1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). // Министерство здравоохранения Российской Федерации, версия 7 (03.06.2020) Москва.

2. COVID-19. Методические рекомендации для кабинетов компьютерной томографии. ГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Кафедра лучевой диагностики и медицинской визуализации. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ. Кафедра (рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики). ФГБУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 / Временные методические рекомендации. Версия 6 от 28 апреля 2020 года. Санкт-Петербург.

3. Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов: препринт № ЦДТ - 2020 - II. Версия 2 от 17.04.2020 / сост. С. П. Морозов, Д. Н. Проценко, СВ. Сметанина [и др.] // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». ISSN 2618-7124 - Вып. 65. - М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. - 78 с.

Информация и контакты

1. Рахимжанова Раушан Ибжановна - Заведующая кафедрой радиологии имени академика Ж.Х. Хамзабаева НАО «Медицинский университет Астана», Заслуженный деятель РК, доктор медицинских наук, профессор, Президент Казахстанского радиологического общества, Президент Ассоциации маммологов РК и движения «Нет раку груди», Вице-президент Ассоциации по фотодинамической терапии e-mail: rakhimzhanova01@rambler.ru тел: +7-701-2288058

2. Даутов Таирхан Бекполатович - заведующий отделом радиологии Национального центра кардиохирургии г. Астана, доктор медицинских наук, Вице-президент Казахстанского радиологического общества e-mail: tairkhan.dautov@mail.ru тел:+7-707-771-31-67

3. Абдрахманова Жанар Сагатбековна - заведующая кафедрой радиологии НАО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук, ассоц. профессор. e-mail: zhanna-avan74@mail.ru тел:+7-701-536-00-31

Приложение 12

Алгоритм динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями,

в том числе лиц 60 лет и старше период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19